Hagen 2013 - Fatale FehlerEs gibt nicht viele Bücher, die Führungskräfte lesen sollten, aber dieses gehört unbedingt dazu: Jan U. Hagens »Fatale Fehler«, erschienen 2013 bei Springer Gabler. Um die mit dieser Aussage verbundene Zumutung ein wenig abzumildern: Es ist dazu auch wirklich gut lesbar. Denn Hagen doziert nicht, er erzählt die Geschichte vom sinnvollen Umgang mit anscheinend unvermeidlichen Fehlern. Und das aus gutem Grund.

Fehler unterlaufen uns allen ständig, kleinere und größere. Angeblich werden wir aus Fehlern klug. Die Möglichkeit besteht immerhin, aber es gibt eine unerlässliche Bedingung: Wir müssen erkennen und akzeptieren, dass wir einen Fehler gemacht haben. Das ist wahrhaftig alles andere als einfach, denn es widerspricht meist nicht nur unserem Selbstbild, sondern auch den Vorstellungen und Anforderungen unserer Umwelt — der Kultur der Organisation bzw. der Gesellschaft, in der wir leben. Beschämung, Schuldgefühle und Schuldzuweisungen, tief in uns verankerte, emotionale Reaktionen auf fehlerhaftes Verhalten, stehen allen Versuchen, Fehler in Lernprozessen als Ressourcen für unsere und die organisationale Weiterentwicklung zu nutzen, sehr wirkungsvoll entgegen.

So kommt Hagen nach einer von ihm und Kollegen an der ESMT durchgeführten (leider nicht publizierten) Studie zu dem Schluss: »Organisationen [, die] zunehmend auf vernetzten Systemen beruhen [,] verlangen zur zügigen Problembewältigung offene Diskussionen, zu denen auch die über Fehlerquellen beruhen. Dabei geht es nicht nur um technische Pannen und Schäden, die Dritte verursacht haben, sondern auch um Irrtümer, Fehlentscheidungen, Versehen und Fehler der Beteiligten. Die Debatten darüber müssen rational und analytisch geführt werden. […] Da der offene Umgang mit Fehlern in den meisten Unternehmen jedoch noch alles andere als selbstverständlich ist und somit beträchtliche Umstellungen erfordern wird, muss die neue permissive Fehlerkultur kontinuierlich von oben nach unten vorgelebt und die Sanktionsfreiheit konsequent durchgehalten werden.« Das allerdings ist eine große Herausforderung an die oberen Führungsetagen vieler Organisationen, in denen sich, wie Norbert Sack es auf dem ESMT Annual Forum 2013 formulierte, eine Kultur der Angst, der Rigidität und der vollkommenen Fehler-Intoleranz etabliert hat.

Dass und vor allem wie es anders geht, beschreibt Hagen in seinem neuen Buch »Fatale Fehler. Oder warum Organisationen ein Fehlermanagement brauchen« am Beispiel der Entwicklung des Crew Resource Management in der Luftfahrtindustrie.

Trotz der Steigerung der technischen Zuverlässigkeit, trotz ausgezeichneter Fachausbildung der Piloten, Kopiloten, Flugingenieure und des Kabinenpersonals sowie der Fluglotsen, trotz ausgeklügelter Dienstvorschriften für nahezu alle möglichen Zwischenfälle im Luftverkehr kam es in den 1970er Jahren zu einer ganzen Reihe spektakulärer Unfälle mit katastrophalen Konsequenzen. Die Erforschung der Unfallursachen durch die US Luftfahrtbehörde, die NASA und an der University of Texas ergab: Alle diese Katastrophen wurden ausgelöst durch das Zusammenwirken von destabilisierenden Umweltfaktoren in nicht-kausalen Fehlerketten. In der weit überwiegenden Mehrzahl der Fälle (bis zu 80 %) war jedoch der »Human Factor« die alles entscheidende Einflussgröße. Im ersten Teil seines Buches, »Vor dem Crew Resource Management«, gibt Hagen hierzu äußerst eindrückliche Fallbeispiele.

Die Forschungsergebnisse führen zunächst in der US Luftfahrt zu einem entscheidenden Paradigmenwechsel: Es genügt nicht, die immanente Sicherheit technischer Systeme zu steigern, um Katastrophen zu vermeiden. Auch eine hervorragende Ausbildung des Personals allein auf der Ebene der Sachkompetenz ist nicht ausreichend. Alle Personen, die Unfälle verursacht haben (Ausnahmen bestätigen die Regel), waren hervorragend ausgebildet und oft sehr erfahren. Die »Sachebene« war nicht das Problem. Auf der genuin menschlichen Ebene jedoch lagen die Defizite in den Bereichen

  • Situative Aufmerksamkeit und Bewusstheit (situational awareness)
  • Entscheidungsfindung und Umsetzung
  • Kommunikation
  • Teamwork und Kollaboration
  • Führung und Führungskultur
  • Stressmanagement

Ein Grundproblem in der Luftfahrt (und nicht nur da) bestand in der historisch gewachsenen Führungskultur und der konkreten, rigiden Ausgestaltung der hierarchischen Beziehungen zwischen Flugkapitän und dem Rest der Besatzung. Auch das Fremdbild und Selbstverständnis der Piloten war für den Umgang mit Fehlern jeglicher Art ausgesprochen kontraproduktiv (Hagen 2013, 9-11; 85-118). Eine wirkliche Zusammenarbeit fand daher ausgerechnet in solchen Situationen, in denen ein Einzelner (an der einsamen Spitze) notwendig überfordert ist, nicht statt. Weder im Cockpit unter den Offizieren, noch bei der ganzen Besatzung konnte man von vertrauensvoller Teamkollaboration sprechen.

Der Paradigmenwechsel bei der Entwicklung des Crew Resource Managements (urspgl. Cockpit Resource Management, heute Team Resource Management) besteht erstens in der Anerkennung der grundsätzlichen Fehlerhaftigkeit des Menschen, damit verbunden der Entheroisierung vormaliger »Helden der Lüfte«, und zweitens der Konsequenz, gerade im Notfall alle real verhandenen Ressourcen (Wissen, Erfahrung, Situationswahrnehmung, Entscheidungskompetenz usw.) unabhängig von hierarchischen Zuordnungen situativ verfügbar zu machen — daher auch die Bezeichnung Crew Resource Management.

Entwicklung und vor allem flächendeckende Einführung des Crew Resource Managements in der Aus- und Weiterbildung in der Luftfahrtindustrie stießen nicht zuletzt aufgrund dieses Paradigmenwechsels zunächst auf heftigen Widerstand. Der CRM-Ansatz verlangt von allen Beteiligten ein anderes Führungsverständnis. Dabei geht es nicht um die Abschaffung von Führungshierarchien, sondern um die angemessene Ausrichtung des Authoritätsgradienten (98). Er darf nicht zu steil sein, um die wirkungsvolle Teamkollaboration über Hierarchiegrenzen nicht zu behindern. Aber er darf auch nicht zu flach sein. Die letzte Entscheidungskompetenz bleibt bei dem- oder derjenigen, die die Entscheidung zu verantworten hat: dem Flugkapitän.

Seit Ende der 1990er Jahre ist das CRM-Training verbindlicher Bestandteil der Aus- und Weiterbildung in der Luftfahrt weltweit. Die Ergebnisse sprechen für sich, wie Hagen zeigt. »Das CRM-Konzept wurde entwickelt, um Flugunfälle zu vermeiden oder zumindest im höchstmöglichen Maß zu reduzieren. Es hatte Verhaltensänderungen zur Folge. Aber nicht nur das: Es führte auch dazu, dass die Teams leistungsfähiger wurden. Teilweise wuchsen sie sogar über sich selbst hinaus.« (118) Auch dazu liefert Hagen im dritten Teil seines Buches anschauliche, äußerst eindrückliche Beispiele. Schließlich sind die Zahlen eindeutig: Zwischen 1983 und 2002 konnte die Pilotenfehlerquote um 40%, die Zahl der Fälle mangelhafter Zusammenarbeit der Besatzung sogar um 69% reduziert werden (193).

Fehler unterlaufen uns allen, größere und kleinere. In Sektoren, in denen das hohe Risiko, in dem wir uns bewegen, unmittelbar evident ist, bei denen es um die direkte Bedrohung unserer physischen Existenz geht wie in der Luftfahrt, ist die Notwendigkeit eines umfassenden Fehlermanagements offensichtlich.

Fehlermanagement und Varianten des Crew Resource Managements wurden als Team Resource Management erfolgreich auf andere gesellschaftliche Sektoren übertragen. Im Rettungswesen, der Notfall- und Intensivmedizin sind sie bereits relativ verbreitet. Im Sektor Sicherheit finden sie nicht nur bei verschiedenen Luftwaffen Anwendung, sondern werden auch bei der Bundesmarine eingeführt. Team Resource Management gibt es in der Energie- und Rohstoff-Industrie und bei der Handelsschifffahrt.

Das bedeutet jedoch im Umkehrschluss nicht, dass es in anderen Bereichen nicht genauso notwendig ist. Fehlentscheidungen, nicht nur auf den operativen, sondern ebenso auf den Führungsebenen von Organisationen sind alltägliche Konsequenz der Tatsache, dass wir Menschen und damit prinzipiell und unveränderlich fehlbar sind. Der Anspruch an Führungskräfte, egal auf welcher Ebene, perfekte und fehlerlose Über-Menschen zu sein, ist nicht nur im faktischen, sondern auch im ethischen Sinne un-menschlich. Dieser Anspruch bewirkt gerade dort, wo zusätzlicher Druck nun gerade überhaupt nichts Positives bewirken kann, zusätzlichen, negativen Stress, eine Daueranspannung, und damit eine Steigerung der Fehleranfälligkeit.

Unsere gesellschaftlichen Subsysteme sind auf eine Art und Weise miteinander vernetzt, dass kleine Fehler große, kaum mehr eingrenzbare Auswirkungen haben können, immer dann, wenn sich Fehlerketten bilden. Die Finanzkrise ist nur ein Beispiel, wie im Zusammentreffen von politischen, wirtschaftlichen, und unternehmerischen Fehlentscheidungen Entwicklungen mit katastrophalen Auswirkungen entstehen (3).

Fehler werden auch nicht nur am Ende von Entwicklungs- und Wertschöpfungsprozessen gemacht, bei den »Operations«, sondern schon bei Architektur und Design der technischen Artefakte, von deren Funktionieren unsere Gesellschaften abhängig sind. Software ist bekanntlich Peopleware, und Hardware ist es auch. Die notwendige Robustheit komplexer soziotechnischer Systeme wird durch den Einsatz von Crew bzw. Team Resource Management signifikant gesteigert.

Hagen stellt im letzten Teil seines Buches die Grundlinien vor, wie konstruktives Fehlermanagement in Organisationen implementiert werden kann. (185-195). Dabei hält er den Ball erfreulich flach, was die Wirksamkeit eines solchen Vorhabens ebenso steigert, wie es die Kosten für das begleitende, organisationsinterne Hochglanzmarketing reduziert: »Nicht nötig ist es, einen gewaltigen Turn-around-Prozess zu initiieren und großartige Rollouts zu planen. Für den Anfang reicht es aus, zentrale Kooperationsschnittpunkte zu beleuchten und an diesen Stellen mit dem Fehlermanagement anzusetzen.« Aber: »Das Fehlermanagement beginnt […] mit einer neuen Einstellung, die besagt, dass Fehler normalerweise vorkommen und deshalb zunächst einmal hinzunehmen sind. Was das nachfolgende aktive Fehlermanagement betrifft, liegt es auf der Hand, dass der Umsetzung zwar eine organisationale Entscheidung vorangehen muss, es aber vom Einzelnen abhängt, ob sie erfolgreich ist oder nicht. Vorleben müssen sie diejenigen, die anweisungsbefugt sind, denn sie sind auch diejenigen, die die zum Fehlermanagement gehörende Sanktionsfreiheit garantieren.«

Hagen, Jan U. (2013): Fatale Fehler. Oder warum Organisationen ein Fehlermanagement brauchen. Wiesbaden: Springer Gabler — Link zum Buch beim Verlag

Veranstaltungstipp:
Die European School of Management and Technology ESMT veranstaltet am 07./08. November 2013 eine Konferenz dazu.  Das Programm finden Sie hier: Error Management Conference_Program. Weitere Informationen auf der WebSite der ESMT: Error Management. The Missing Factor in Today’s Organizations.